1.     Đặc điểm của thị trường dược phẩm Hoa Kỳ

a)     Chuỗi cung ứng dược phẩm

Chuỗi cung ứng dược phẩm là phương tiện để thông qua đó các loại thuốc theo toa được chuyển đến cho bệnh nhân. Thuốc xuất phát từ các nhà sản xuất; được chuyển giao cho các nhà phân phối bán buôn; lưu trữ ở các cửa hàng bán lẻ, kênh nhận đặt hàng qua thư, hiệu thuốc; trải qua quá trình thương lượng giá cả, quản lý chất lượng và tính năng sử dụng của các đơn vị quản lý dược phẩm (PBM); được các hiệu thuốc phân phối và cuối cùng chuyển đến bệnh nhân để tiêu dùng. Có nhiều dạng biến thể từ cấu trúc cơ bản này, do những tổ chức, cá nhân tham gia vào chuỗi cung ứng này liên tục phát triển và mối quan hệ thương mại cũng rất khác nhau về mặt địa lý, loại thuốc và các yếu tố khác.

Dưới đây là sơ đồ chuỗi cung ứng dược phẩm thương mại cơ bản và phổ biến tại Hoa Kỳ với các mắt xích là các chủ thể tham gia trong quá trình cung cấp dược phẩm từ nhà sản xuất đến người tiêu dùng, bao gồm: (1) nhà sản xuất; (2) nhà phân phối bán buôn; (3) hiệu thuốc; (4) đơn vị quản lý dược phẩm (tham gia gián tiếp).

Sơ đồ chuỗi cung ứng dược phẩm thương mại tại Hoa Kỳ

Nhà sản xuất dược phẩm là nguồn gốc của các loại thuốc theo toa trong chuỗi cung ứng dược phẩm. Ngành công nghiệp sản xuất dược phẩm đặc thù bởi hai mô hình doanh nghiệp riêng biệt, bao gồm: doanh nghiệp sản xuất thuốc biệt dược và doanh nghiệp sản xuất thuốc gốc (generic drugs). Các nhà sản xuất thuốc biệt dược thường dành một phần lớn chi phí của mình cho các hoạt động nghiên cứu và phát triển các loại thuốc điều trị mới. Trong khi đó, các nhà sản xuất thuốc gốc thường không phát triển các loại thuốc mới mà tập trung vào sản xuất các hợp chất chung, cùng gốc, cạnh tranh trực tiếp với các phiên bản biệt dược gốc khi quyền bảo hộ bằng sáng chế của biệt dược đó đã hết hạn.

Nhà sản xuất thường phân phối dược phẩm từ các cơ sở sản xuất đến các nhà bán buôn, trong một số trường hợp có thể phân phối trực tiếp đến các chuỗi bán lẻ, kênh nhận đặt hàng qua thư và đặc biệt là các hiệu thuốc, chuỗi bệnh viện và các đơn vị thực hiện chương trình chăm sóc sức khỏe. Nhà sản xuất cũng có thể phân phối dược phẩm cho các tổ chức chính phủ để thực hiện các chương trình y tế công cộng. Chỉ một số ít trường hợp, nhà sản xuất có thể phân phối dược phẩm trực tiếp cho các công ty bảo hiểm có các hiệu thuốc tại chỗ. Rất ít dược phẩm được phân phối trực tiếp đến người tiêu dùng.

Nhà phân phối bán buôn mua các dược phẩm từ các nhà sản xuất và phân phối cho một loạt các khách hàng, bao gồm các hiệu thuốc (bán lẻ và nhận đặt hàng qua thư), bệnh viện, các trung tâm chăm sóc sức khỏe dài hạn và các cơ sở y tế khác (chẳng hạn như phòng khám cộng đồng, văn phòng bác sỹ và các phòng thí nghiệm chẩn đoán…).

Hiệu thuốc là mắt xích cuối cùng trong chuỗi cung ứng dược phẩm trước khi thuốc được chuyển đến người tiêu dùng/bệnh nhân. Các hiệu thuốc mua dược phẩm từ các nhà bán buôn, đôi khi mua trực tiếp từ các nhà sản xuất và sau đó chiếm hữu vật chất đối với các dược phẩm. Sau khi mua dược phẩm, hiệu thuốc chịu trách nhiệm lưu trữ, bảo quản và phân phối cho người tiêu dùng. Hoạt động của hiệu thuốc bao gồm duy trì bảo quản các dược phẩm, cung cấp thông tin cho người tiêu dùng về việc sử dụng hiệu quả và an toàn các loại dược phẩm theo toa, tạo điều kiện để người tiêu dùng thanh toán cũng như thanh toán cho người tiêu dùng trong trường hợp họ tham gia các chương trình phúc lợi sức khỏe theo nhóm.

Đơn vị quản lý dược phẩm (PBM): Mặc dù không phải là một mắt xích liên kết trực tiếp trong chuỗi cung ứng đối với các loại dược phẩm (PBM hầu hết không chiếm hữu hoặc kiểm soát các dược phẩm theo toa), tuy nhiên PBM đã trở thành một phần không thể thiếu của phần lớn[1] người tiêu dùng mua thuốc ở Hoa Kỳ. PBM làm việc với các bên thứ ba (công ty bảo hiểm tư nhân, các đơn vị sử dụng lao động tự hạch toán và các đơn vị thực hiện chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng) để quản lý việc mua thuốc của người tiêu dùng bằng cách xác định loại thuốc nào sẽ được thanh toán và tổng số tiền mà hiệu thuốc sẽ nhận được, số tiền người tiêu dùng phải trả tiền túi khi thực hiện đơn thuốc đã kê.

b)     Mối quan hệ giữa các chủ thể trong việc lựa chọn và thanh toán đơn thuốc       

Không giống với các thị trường nơi người tiêu dùng sản phẩm đồng thời là người lựa chọn và chi trả cho sản phẩm đó, ngành dược đặc thù bởi cấu trúc phức tạp hơn nhiều trong việc quyết định mua sản phẩm và thanh toán.

Việc lựa chọn dược phẩm để điều trị căn bệnh cụ thể nào đó của bệnh nhân phần lớn đều do các bác sĩ điều trị quyết định. Dược sĩ không thể thay thế một loại biệt dược khác có cùng công dụng điều trị mà không có sự cho phép của bác sỹ. Tuy nhiên, dược sĩ có thể thay thế các thành phần tương đương của biệt dược, mà trên thực tế họ thường buộc phải làm như vậy.

Đối với hầu hết bệnh nhân, chi phí mua thuốc theo toa cũng được chia sẻ với các công ty bảo hiểm. Công ty bảo hiểm và đơn vị quản lý dược phẩm (PBM) có thể tác động đến sự lựa chọn thuốc thông qua việc đồng thanh toán mà họ tính phí đối với các thành viên của mình. Đó là trong bối cảnh có sự cạnh tranh giữa các nhà sản xuất dược phẩm.

2.     Cạnh tranh trên thị trường dược phẩm Hoa Kỳ

2.1.         Cạnh tranh về giá giữa các loại biệt dược

a)     Giảm giá cho các công ty bảo hiểm, PBM

Cạnh tranh về giá giữa các biệt dược thường xảy ra ở cấp độ giá dành cho các công ty bảo hiểm và các PBM. Các doanh nghiệp này thường sử dụng dược thư để quyết định hành vi mua. Dược thư chỉ đơn giản là một danh sách các loại thuốc theo toa được chấp thuận hoàn trả phí cho bệnh nhân và/hoặc hiệu thuốc. Dược thư ba lớp cũng thường được sử dụng trong ngành công nghiệp dược, theo đó các loại thuốc thuộc lớp 1 (Tier 1) có mức đồng trả thấp nhất và các loại thuốc thuộc lớp 3 (Tier 3) có mức đồng trả cao nhất. Các nhà sản xuất thuốc biệt dược cạnh tranh về giá do bệnh nhân và các công ty bảo hiểm thanh toán bằng cách đưa ra các chương trình giảm giá cho công ty bảo hiểm để đổi lấy vị trí thuận lợi hơn trong dược thư, nghĩa là các công ty bảo hiểm và PBM tạo ra sự cạnh tranh về giá giữa các loại thuốc biệt dược bằng cách khai thác khả năng thay đổi về cầu của mình dựa trên vị trí trong dược thư. Do đó, việc giảm giá cho các công ty bảo hiểm và PBM là một điểm quan trọng khi cạnh tranh về giá trong ngành công nghiệp dược.

b)     Cung cấp hàng mẫu miễn phí

Ngoài việc cạnh tranh bằng cách giảm giá cho các công ty bảo hiểm và PBM, các nhà sản xuất biệt dược còn cạnh tranh thông qua hàng loạt các hình thức khuyến mãi. Do bác sỹ là người quyết định kê đơn thuốc, nên người đại diện bán hàng của các hãng dược phẩm thường cung cấp thông tin cho các bác sỹ về các loại thuốc mới và lựa chọn điều trị. Các thông tin này có thể hữu ích và giúp tăng cường chất lượng dịch vụ y tế cho các bệnh nhân. Bên cạnh việc cung cấp thông tin, các hãng sản xuất biệt dược cũng cung cấp hàng mẫu miễn phí cho các bác sĩ để sau đó chuyển lại cho bệnh nhân. Hàng mẫu miễn phí chính là một hình thức khuyến mãi giảm giá hiệu quả cho cả công ty bảo hiểm và bệnh nhân. Thông qua đó, các nhà sản xuất thuốc biệt dược cũng quảng cáo trực tiếp sản phẩm của họ đến bệnh nhân.

2.2.         Cạnh tranh giữa các loại thuốc gốc

Các nhà sản xuất thuốc gốc[2] dựa vào các quy định về sự thay thế để kiếm lời từ các nhà sản xuất biệt dược gốc. Khi có nhiều loại thuốc gốc thay thế cho cùng một loại biệt dược, nhà bán buôn và các hiệu thuốc sẽ quyết định xem loại thuốc gốc nào thay thế cho loại biệt dược đó. Do vậy, các nhà sản xuất thuốc gốc thường có động cơ để giảm giá trực tiếp cho các nhà bán buôn và hiệu thuốc để loại thuốc gốc của họ được bày bán trên các kệ thuốc. Dễ dàng quan sát thấy giá các loại thuốc gốc thường giảm xuống khi có nhiều đối thủ cạnh tranh tham gia thị trường.

Do các công ty bảo hiểm và PBM cũng được hưởng một phần lợi ích từ việc giảm giá, nên các đơn vị này cũng có động lực thúc đẩy việc sử dụng các dòng thuốc gốc thay thế. Các công ty bảo hiểm và PBM thực hiện bằng cách giảm mức đồng thanh toán cho các loại thuốc gốc và thường tăng mức đồng thanh toán cho các loại biệt dược sau khi xuất hiện các loại thuốc gốc thay thế. Mức đồng thanh toán có thể tăng lên không chỉ đối với biệt dược có thuốc gốc thay thế tương đương, mà đối với cả các biệt dược khác có cùng công dụng điều trị. Mặc dù các nhà sản xuất thuốc gốc được hưởng lợi từ nỗ lực thúc đẩy sử dụng các loại thuốc gốc thay thế của các công ty bảo hiểm và PBM, nhưng các nhà sản xuất này ít có động cơ để giảm giá trực tiếp cho công ty bảo hiểm và PBM do các đơn vị này không ảnh hưởng đến việc quyết định thay thế thuốc gốc của họ cho các loại biệt dược như các dược sỹ. Cũng vì lý do tương tự, các nhà sản xuất thuốc gốc cũng không mặn mà với việc quảng cáo, khuyến mãi đối với các bác sỹ không có ảnh hưởng đến việc thay thế thuốc gốc của họ cho các loại biệt dược.

3.     Tác động đối với phân tích thị trường liên quan

Tại Hoa Kỳ, IMS Health và Verispan là hai nhà cung cấp dữ liệu dược phẩm khá thông dụng. Tuy nhiên, dữ liệu giá do các công ty này thu thập được không thể hiện số tiền thanh toán của bệnh nhân (ví dụ, mức đồng thanh toán). Chúng cũng không phản ánh mức giảm giá của các hãng sản xuất biệt dược cho công ty bảo hiểm hoặc PBM. Thay vào đó, dữ liệu giá này thể hiện một trong hai số liệu, đó là: số tiền mà các hiệu thuốc phải trả để mua thuốc (“giá bán buôn”) hoặc số tiền mà các hiệu thuốc tính phí bán thuốc (“giá bán lẻ”). Do các nhà sản xuất biệt dược thường giảm giá trực tiếp cho công ty bảo hiểm và PBM, nên giá thuốc biệt dược trong dữ liệu của các công ty IMS Health và Verispan có thể sẽ ít chính xác hơn so với giá thuốc gốc.

Thêm vào đó, dữ liệu giá từ các nguồn thông dụng như IMS Health và Verispan không tính đến tác động của hàng mẫu miễn phí đối với giá cả toàn bộ phải thanh toán cho thuốc biệt dược. Thậm chí lợi ích phi giá của hàng mẫu miễn phí và các chương trình khuyến mãi dược phẩm khác còn khó đo lường và đánh giá hơn cũng chưa được tính đến.

Ý nghĩa của những dữ liệu không hoàn chỉnh này cho thấy trong khi sự cạnh tranh giữa các loại thuốc gốc thường dễ quan sát và đo lường bằng cách sử dụng các nguồn dữ liệu sẵn có, thì sự cạnh tranh giữa các loại biệt dược dưới các hình thức giảm giá, phát hàng mẫu miễn phí và khuyến mãi có thể khó quan sát và đo lường hơn rất nhiều. Do đó, nó có thể dẫn đến những kết luận sai lầm về bản chất cạnh tranh giữa những loại thuốc có cùng công dụng điều trị.

Một cuộc khảo sát nhanh về mối quan hệ giữa dữ liệu giá không đầy đủ và hoàn thiện với số lượng thuốc đã bán cho thấy kết luận về mức độ cạnh tranh giữa các loại thuốc có cùng công dụng điều trị có thể không được đảm bảo nếu không có sự phân tích đầy đủ hơn về các đặc thù cạnh tranh giữa các loại thuốc biệt dược.

Kết luận không chính xác về mức độ cạnh tranh trong cùng dòng điều trị có thể do hệ quả của khuôn khổ pháp lý và thể chế của thị trường dược phẩm, trong đó cho phép khả năng các loại thuốc gốc “hưởng khống” trên những nỗ lực quảng cáo của các biệt dược. Như đã đề cập ở trên, các quy định pháp lý cho phép hoặc ủy thác cho các loại thuốc gốc thay thế cho biệt dược. Kết quả là các nhà sản xuất biệt dược ít có động cơ quảng cáo sản phẩm của họ sau khi thuốc gốc gia nhập thị trường, bởi vì những đơn thuốc gia tăng nhờ nỗ lực quảng cáo đó phần lớn sẽ bị thay thế bởi các loại thuốc cùng gốc với biệt dược này. Do vậy, việc quảng cáo cho thuốc biệt dược, bao gồm cả việc cung cấp hàng mẫu miễn phí thường giảm xuống hoặc chấm dứt sau khi thuốc gốc gia nhập thị trường. Ngoài ra, do chương trình giảm giá được nhà sản xuất thuốc biệt dược thanh toán cho công ty bảo hiểm và PBM thường phụ thuộc vào số lượng bán thuốc biệt dược, nên các chương trình giảm giá đó cũng bị cắt giảm sau khi có sự xuất hiện của thuốc gốc trên thị trường. Mức độ giảm giá thấp hơn cùng với việc cắt giảm hàng mẫu miễn phí có thể làm cho giá thực của biệt dược tăng lên đáng kể sau khi thuốc gốc gia nhập thị trường, cùng lúc đó các chương trình quảng cáo cũng giảm xuống. Do vậy, khi thuốc gốc xuất hiện trên thị trường có thể làm gia tăng cạnh tranh trong việc cung cấp một loại thuốc nhất định do có nhiều phiên bản cho cùng một loại biệt dược gốc, nhưng nó cũng có khả năng làm giảm cạnh tranh giữa các biệt dược khác nhau có cùng công dụng điều trị.

Như vậy, thuốc gốc thay thế cho một loại biệt dược nhất định khi tham gia thị trường có thể không có tác động làm giảm số lượng bán của biệt dược khác có cùng công dụng điều trị. Điều này đôi khi được giải thích là do loại thuốc biệt dược có cùng công dụng điều trị đó không cạnh tranh, nhưng thực tế có thể phức tạp hơn thế. Tác động có được lựa chọn mua thuốc gốc với giá thấp hơn có thể lại bù trừ với việc giảm các hoạt động quảng cáo, khuyến mãi của thuốc biệt dược. Trên thực tế, sự thâm nhập thị trường của thuốc gốc thường dẫn đến suy giảm tổng số lượng bán ra của một loại thuốc công thức nhất định, bất chấp mức giá thấp hơn mà thuốc gốc có thể được chào bán, chứng tỏ bản chất phức tạp của thị trường dược phẩm và cần phải phân tích, đánh giá thị trường đó một cách thận trọng để đưa ra kết luận phù hợp về thị trường sản phẩm liên quan.

4.     Kết luận

Cấu trúc đặc thù của ngành công nghiệp dược phẩm cho thấy các dữ liệu giá sẵn có và phổ biến nhất được đo lường không phù hợp với các loại thuốc biệt dược, không phản ánh được mức đồng thanh toán của bệnh nhân, mức giảm giá thanh toán cho các công ty bảo hiểm và PBM, hoặc mức giảm giá có hiệu quả thông qua hàng mẫu miễn phí. Dữ liệu không hoàn chỉnh đó có thể dẫn đến kết luận sai lầm về bản chất và mức độ cạnh tranh giữa các loại thuốc có cùng công dụng điều trị. Cơ sở pháp lý và thể chế hướng dẫn cách thức để các nhà sản xuất thuốc cạnh tranh với nhau và phải tính toán khi phân tích cạnh tranh về giá trên thị trường. Sự hiểu biết rõ ràng về khuôn khổ pháp lý kết hợp với phân tích các tác động của nó dựa trên những đặc tính trị liệu có thể giúp đưa ra nhận thức đúng đắn về bản chất và mức độ cạnh tranh trên thị trường dược phẩm.

Nguồn tham khảo:

1.     The Health Strategies Consultancy LLC, 2005. “Understanding the U.S. Commercial Pharmaceutical Supply Chain”.

Rahul Guha (Cornerstone Research), Andrew M. Lacy (Simpson Thacher & Bartlett, LLP) và Sally Woodhouse (Cornerstone Research), 2008. “Analyzing Competition in the Pharmaceutical Industry”.